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关于对《市医保局 市财政局办公室关于 解决当前基本医疗保障若干问题的处理意见的通知》的政策解读及建议

来源:区医保局 发布日期:2019-12-17 字体:【

咸宁市医疗保障局和咸宁市财政局出台的《关于解决当前基本医疗保障若干问题的处理意见》(咸医保发【2019】36号)将从2020年1月1日起开始执行。区医疗保障局局党组高度重视,迅速组织相关人员对文件精神进行认真研究,并就我区如何落实调整后的政策提出相关措施和建议。

一、《市通知》的主要内容

《市通知》主要从落实分级诊疗制度、意外伤害医疗保险、门诊慢性病管理、优化个人账户使用范围、有关工作要求等五个方面做了具体规定。重点对以下几方面的政策进行了调整完善:

(一)关于落实分级诊疗制度

1、落实分级诊疗制度。

调整前政策规定:城乡居民医保住院由“市内一卡通结算管理”;参保城乡居民因病情需要转往统筹地区外就诊,原则上实行逐级转院转诊,凭当地二级以上定点医疗机构开具的转院单,或凭患者近期相关医疗诊断文书,到医保经办机构办理转院转诊手续。

调整后政策规定:调整为“县域外市内转诊结算管理”严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则,控制县域外转诊率。城乡居民医保按规定县域外转诊,由所在地二级及以上综合医疗机构或医共体牵头单位(精神病、结核病和血吸虫病等专科疾病可由专科医疗机构或医保经办机构直接办理)出具转诊证明,由所在地医保经办机构办理转诊手续,住院费用按咸政办发(2017)35号第二十二条相关规定报销。

异地居住人员、急诊住院按咸政办发(2017)35号第二十二条相关规定管理。

2、县域外市内转诊待遇。

调整前政策规定:转往市外联网结算的定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费10%,凭个人《社会保障卡》直接结算;转往市外非定点医疗机构和没有办理转院转诊手续自行外出住院的合规医疗费用个人自费20%,原则上在出院后30日内,到参保地医保经办机构审核报销。起付标准:市内一级医疗机构200元,二级综合医疗机构600元,二级专科医疗机构400元,三级综合医疗机构1000元,三级专科医疗机构800元,转市外医疗机构1200元。起付标准以上的住院合规医疗费用,医保基金支付比例分别为:市内一级医疗机构85%,二级综合及专科医疗机构70%,三级综合及专科医疗机构60%,转市外医疗机构55%。

调整后政策规定:调整为“县域外市内转诊结算管理”。已办理转诊手续的,到市内定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费10%、非定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费20%。

不分医疗机构级别,住院起付标准为1100元,住院报销比例为60%。

3、未办转诊手续住院待遇。

调整前政策规定:没有办理转院转诊自行外出就诊的,住院医疗费回区医保局报销,政策内医疗费用个人先自费20%,再按规定报销。

调整后政策规定:在县域外市内、市外未办理转诊手续或自行在县域外市内、市外定点、非定点医疗机构住院的,其基本医疗保险和大病保险住院报销比例减半。

4、市直居民就诊。

调整前政策规定:咸政办发【2017】35号文件规定温泉办事处、浮山办事处城镇居民(含咸安区管辖的中小学在校学生、在园(所)幼儿)的医保管理和经办职能移交咸安区,从2017年9月1日起,由咸安区负责征缴上述人员年度保费,并按参保年度做好医保待遇接续和业务经办管理工作。

调整后政策规定:市直居民,包括按咸政办发【2017】35号文件划归到咸安区管理的温泉办事处城镇居民(含咸安区管理的中小学校在校学生、在园幼儿)在市级医疗机构就诊,视同县域内诊疗。

(二)关于意外伤害医疗保险

(1)年支付限额。

调整前政策规定:根据和《咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》(咸政办发[2017]35号)和《关于调整城乡居民意外伤害医疗保险实施办法》(咸人社发[2017]162号)规定。

1、城乡居民意外保险待遇赔付标准:

城乡居民意外伤害医疗保险待遇赔付标准与《咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》(咸政办发(2017)35号)规定的基本医疗保险待遇、《咸宁市城乡居民大病保险实施办法》(咸政规(2017)4号)规定的大病保险待遇一致。城乡居民基本医疗保险待遇和城乡居民大病保险待遇政策调整时,城乡居民意外伤害医疗保险赔付待遇同步调整。从2018年1月1日起与《咸宁市城乡居民意外伤害医疗保险实施办法》(咸人社文(2017)19号)一并执行。城乡居民意外险待遇的享受期与城乡居民基本医疗保险、大病保险规定的待遇享受期一致。保险金的理赔期限一般居民以自然年度为计算,学生以学藉年度计算。

2、城镇职工意外保险待遇赔付标准:

与基本医疗保险、大病保险自然年度待遇一致。

调整后政策:城镇职工意外伤害医疗保险封顶5万元,其中:基本医保支付2万元,大病保险赔付3万元;城乡居民意外伤害医疗保险封顶3万元,其中:基本医保支付1万元,大病保险赔付2万元。

(2)除外责任

调整前政策:参保人有下列情形之一的不在保险责任之列:
      1.有隐瞒、欺诈行为的;
      2.自伤、自残、自杀的; 

      3.合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;
      4.酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;
      5.醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;
      6.因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外,以及非因意外伤害导致流产的;
      7.因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;
      8.赔偿责任应当由第三人承担的;
      9.补偿责任应当由工伤保险基金承担的;
      10.在境外发生意外伤害医疗费用的;

      11.其它不符合《咸宁市城乡居民意外伤害保险合同书》规定情形的。

调整后政策:下列住院医疗费用不纳入城镇职工、城乡居民意外伤害医疗保险赔付范围:

1.违反国家法律法规的;

2.违反地方行政法规的;

3.违反基本医疗保险政策的;

       4.基本医疗保险基金不予支付的。

(3)责任认定

调整前政策:要求城镇职工、城乡居民发生意外伤害时,应在24个小时内向承保的商业保险公司报案,商保公司应及时核查,属于意外伤害医疗保险赔付范围的书面通知参保患者,不属于意外伤害医疗保险赔付范围的应说明原因书面告知。

调整后政策:城镇职工、城乡居民意外伤害发生时,应在24个小时内向承保的商业保险公司报案,商保公司应及时核查,属于意外伤害医疗保险赔付范围的书面通知参保患者,不属于意外伤害医疗保险赔付范围的应说明原因书面告知。意外伤害发生时参保患者(或家属)24个小时内未向承保的商业保险公司报案的,意外伤害医疗保险不予赔付。(调整原因:一是调整前虽有24小时内报案要求,但无24小时内未报案拒赔的要求,导致报案时限长,易致部分患者骗取医保意外伤害赔付,造成医保基金流失;二是本次调整报案时限是参照工伤认定的报案时限)

(三)关于门诊慢性病管理

调整前政策:《咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》(咸政办发(2017)35号)第二十二条门诊特殊慢性病待遇中规定:

1、城乡居民患有以下慢性病,可申报享受慢性病门诊医疗待遇。门诊特殊慢性病实行分类管理,分为I类病种和类病种。

I类病种:根据具体病种病情、疗程用药量计算,由县(市、区)人力资源社会保障行政部门,根据基金收支结余情况确定具体配额标准,年基金最高支付限额9000元,基金支付比例75%,超过年基金最高支付限额的纳入住院统筹管理。病种:各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期)、器官移植术后门诊抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森病、帕金森综合症、慢性重型肝炎(抗病毒治疗、肝纤维化)、重性精神病、高血压(极高危)、糖尿病(合并症)、心脏、脑、大血管介入支架(搭桥)术后、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统硬化症、罕见病共20个病种。

类病种:实行年定额配额补助,年基金支付限额1200元,基金支付比例75%。病种:级高血压、型糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核共10个病种。

其中类慢性病种待遇具体配额规定如下:

各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期)、器官移植术后门诊抗排异治疗、白血病年病种支付限额9000元。

再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗、肝纤维化)、重型精神病、糖尿病(合并症)、心脏、脑、大血管介入支架(搭桥)术后、血友病、罕见病年病种支付限额3000元。

帕金森病、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、高血压病(极高危)、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统性硬化症年病种支付限额2250元。

其他按《咸宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》执行。

2、城镇职工医保与城乡居民医保门诊特殊慢性病实行年度生存认证办法。享受城镇职工医保与城乡居民医保门诊特殊慢性病待遇的参保人员,每年1-3月需到指定地点进行生存认证后,医疗保险经办机构方可按规定进行当年的慢性病配额。具体生存认证方式和管理办法由医疗保险经办机构制订。

调整后政策:

城乡居民医保

1、分类管理。门诊慢性病分为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类病种管理,门诊治疗、检査、购药费用,除医保乙类个人另自付费用外,其余部分基金支付比例75%。

(1)Ⅰ类病种6个:各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血白血病、血友病、慢性肾衰竭(尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期)、器官移植术后。

①使用靶向药(谈判药)购药费用、慢性肾衰竭透析费用,器官移植术后门诊抗排异药物费用,根据具体病种病情疗程用药量计算配额标准;

②门诊一般检査治疗用药费用,年定额补助3000元。

以上两项门诊慢性病费用与住院费用合并计算,不超过基本医疗保险年基金最高支付限额。

(2)Ⅱ类病种14个:系统性红斑狼疮(活动期)、帕金森病、帕金森综合症、慢性重度肝炎(抗病毒治疗、肝纤维化)、重性精神病、高血压(合并严重并发症)、糖尿病(合并严重并发症)、心脏(脑、大血管)介入支架(搭桥)术后慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统硬化症、罕见病。年病种基金支付限额不超过3000元,各县、市、区可根据各自的基金运行情况,在年支付限额内自行确定支付标准。

Ⅲ类病种10个:高血压、糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核。

年病种基金支付限额不超过1200元。

2、配额管理。一人患多种慢性病按1个病种配额。I类病种按门诊大病审批程序配额,每次配额1-3个月。Ⅱ类病种实行计算机系统配额,病种评定时一次性后台计入。

3、基金支付范围。门诊特殊慢性病费用由城乡居民医保统筹基金支付,其基金支付范围为本人所评定的慢性病病种(含多个病种)检查、治疗和用药合规门诊费用。超出慢性病病种年基本医疗保险基金支付限额的门诊医疗费用,不纳入大病保险赔付。

城镇职工医保

1、配额管理

(1)配额与缴费同步。门诊慢性病配额根据参保单位和参保人员缴纳基本医疗保险费进度配额,欠缴基本医疗保险费期间不配额,补缴基本医疗保险费从补缴月份起配额。

(2)评定时间与待遇标准挂钩。门诊慢性病经本人申报、专家评审确定后,按本人所评定的门诊慢性病病种待遇标准,从评定的当月开始享受待遇。

(3)配额方法。I类病种按门诊大病审批程序配额,每次配额1-3个月;Ⅱ、Ⅲ类病种实行计算机配额,病种评定时后台按缴费进度计入本人《社会保障卡》。

2、基金支付范围。门诊慢性病基金支付范围为本人所评定的慢性病病种(含多个病种)检查、治疗和用药合规门诊费用。

3、配额标准调整。慢性病病种年度医疗费配额标准调整为年度基金支付限额类病种年度基金支付限额分别不超过2200元和1800元,各县、市、区可根据各自的基金运行情况,在年支付限额内自行确定支付标准。

(四)、优化个人帐户使用范围(职工医保)

《若干处理意见》中在原有支付范围的基础上,个人帐户资金用于支付

1、在定点医疗机构住院个人自付费用;

2、在市外医疗机构发生的门诊(现金支付发票)合规医疗费用;

3、在定点零售药店刷卡购买准字号药品

(五)、其它

1、《关于解决当前基本医疗保障若干问题的处理意见》(以下简称《处理意见》)由市医疗保障局负责解释。在执行期间如遇国家、省基本医疗保障政策调整时,从其规定。

2、本《处理意见》从2020年1月1日起,与成字市职工医保、城乡居民医保现行政策、相关规定一并执行,与之相抵触的,以《处理意见》为准。

二、有关工作措施及建议

1、市直居民就诊人数录入系统。新政策中规定市直居民,包括按咸政办发【2017】35号文件划归到咸安区管理的温泉办事处城镇居民(含咸安区管理的中小学校在校学生、在园幼儿)在市级医疗机构就诊,视同县域内诊疗。

措施:由市医保局将市直居民及按文件规定被划到咸安区管理的温泉办事处城镇居民全部录入到信息系统内并做好标识及属性,方便后期相关程序的办理及住院结算。   

2、进一步加大政策宣传力度。区医保局各相关部门、各乡镇(办)、社区、村结合各自职责做好对《市医保局 市财政局办公室关于解决当前基本医疗保障若干问题的处理意见的通知》政策宣传和解读工作。乡镇、村及各扶贫驻村工作队干部要充分发挥好政策宣传员作用,深入宣传《若干问题的处理意见》的相关指导意见,确保基本医疗有保障政策覆盖全部参保群众,尤其是外出务工及外地居住人员知晓政策调整内容,指导参保群众熟悉和用好政策,引导参保群众合理就医。                                                                                      

3加强舆情监测管控。建议区委、区政府协调宣传部门做好网络舆情监测,防范不良人员在基本医疗保障政策调整之际,利用网络舆论制造话题和负面舆情,造成社会不良影响。同时,协调信访部门做好综合协调工作,对参保群众主观过度医疗诉求、恶意告状等行为进行有效劝导,引导参保群众合理运用基本医疗保障政策。                                                                      

4强化分级诊疗制度。区医疗保障局将严格落实县域内基层首诊、逐级转诊的原则,在县域内或按规定转诊到县域外指定转诊医疗机构就医。将县域外转诊率控制在10%以内。确定咸宁市第一人民医院、区中医院、区妇幼保健院出具的转诊证明为办理县域外转诊治疗的有效凭证,同时区卫健局加强对以上有转诊资格医疗机构的监管,有效控制“人情转诊”、“应转不转”等行为发生。                                                  

5加强管理确保基金平稳安全可持续。一是严格按照以收定支、收支平衡的原则,实施医疗机构住院基金总额预付,超支部分根据例均费用增长情况,超支额度分段按比例合理分担,倒逼医疗机构控费降费,尽量减少新的赤字。二是切实加强医药机构监管。针对医疗机构放宽入院指征,小病大养、小病大治及医疗服务行为监管不到位的问题,医疗保障部门将联合相关部门进一步强化监管,利用打击欺诈骗保专项行动、第三方评鉴等手段持续发力,对违法违规行为零容忍,坚决予以惩处。同时,明确卫健部门医疗行为监管的主体责任,推进医共体建设,严格执行分级诊疗及双向转诊制度,确保参保人员县域内就诊率达90%。并建议卫健部门进一步强化控费措施,将已纳入医保报销范围的辅助用药进行限制(如鼓励医疗机构不采购该类药品),严格控制不合理检查、不合理治疗、挂床住院等行为。

6、慢性病配额管理

按市局要求,咸安区具体措施:城乡居民医保Ⅱ类病种(14个)及城镇职工医保年病种基金支付限额暂按我区2019年度配额标准执行。如有变化按咸安区医保慢性病新政策执行。

咸安区医疗保障局

2019年12月16日

相关文件:咸宁市基本医疗保障若干问题的处理意见
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