2019年5月16日13点10分左右，咸宁高发矿业有限公司（以下简称高发公司）在新建破碎机基台搭建模板作业时，发生山石滚落，导致1名零工被砸伤，经确认当场死亡，事故直接经济损失143万元（不包括事故罚款）。

根据《安全生产事故调查和处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省安全生产事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，经咸安区人民政府批准，2019年5月28日成立了由区政府办、区纪委监委、区公安局、区应急管理局、区人社局、区总工会等部门干部组成的“5·16”事故联合调查组（以下简称事故联合调查组），并邀请区检察院干部参加，开展事故调查工作。

事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正、注重实效”的原则，通过多方调查取证、综合分析，查明了事故发生的过程、原因、现场应急处置、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2019年5月16日13时10分左右。

（二）事故发生地点：高发公司新建破碎机基台处。

（三）事故类别：物体打击。

（四）事故死亡人数：1人。

（五）事故直接经济损失：143万元（不含事故罚款）。

二、事故单位基本情况

高发公司位于咸安区双溪桥镇孙鉴村17组，法定代表人高才光，该公司是2015至2017年咸安区政府进行非煤矿山综合整治期间由原汀泗金山采石厂（投资人陈正文）、马桥龟山采石厂（投资人杨斌）和双溪高发采石厂（投资人高才光）3家采石厂组合而成，注册资本人民币壹仟万元（10，000，000元），年产量30万吨。2018年1月经原咸安区国土资源部门颁发采矿许可证后进行安全生产“三同时”（安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用）建设，至2019年2月达到安全生产相关条件后经原咸宁市安全生产监督管理局颁发安全生产许可证，正式投产。公司由陈正文负责日常生产经营管理，杨斌协助陈正文管理，高才光作为法定代表人不参与公司日常生产管理。

2019年5月6日，高发公司因未按法律法规要求整改安全生产隐患，咸安区应急管理局下达执法文书《（咸安）安监责改【2019】非煤-023号》责令该公司停产整顿，高发公司在停产整顿期间建设破碎机基台属于正常的基础设施施工。

三、事故经过

高发公司自取得采矿许可证后开始“三同时”建设，临时兴建了破碎机基台进行试生产，因破碎机基台离新矿区距离较远，不能满足正常生产需要，该公司决定对破碎机基台进行选址重建，并委托湖北枝江峡江矿山机械有限责任公司设计，在原矿区（原矿区西侧为咸宁金诚矿业有限公司，东侧为咸宁高七矿业有限公司，因相邻矿区必须满足300米安全距离的要求，该公司对矿区位置进行了变更调整，新建破碎机基台位置不属于高发公司新矿区范围）第三级台阶处新建破碎机基台。工程由陈正文和杨斌通过口头询价决定由孙鉴村村民高才建（男，41岁，身份证号：4223011978*****256，自然人、没有成立公司）采取包工不包料的形式承包，并于2019年2月1日签订承包合同。高才建承接工程后，委托孙鉴村村民陈奇金（男，44岁，身份证号：422311975*****612）找人施工，陈奇金就临时从周边村湾找零工进行施工。

2019年5月16日上午，当地村民高雄亮（死者，男，48岁，身份证号：422311971*****493）因出行时巧遇陈奇金，说要去帮他做工，陈奇金就安排高雄亮到高发公司为新建破碎机基台搭建模板。2019年5月16日13点10分，陈奇金、黄朋洋（高埔村村民，男，65岁，身份证号：4223011954*****15X）以及高雄亮等5人上工地开工。陈奇金、黄朋洋等4人在第三级台阶外沿处干活，高雄亮在台阶内侧面做事（经调查，做工工人均未佩戴安全帽）。大概3分钟后，突然从山上滚下一块大约60*60公分、重约200斤的石头，直接砸到高雄亮头部，旁边的工友发现高雄亮被砸，跑近一看，发现高雄亮趴着躺在地上，头部左侧的骨头已经露出，并伴有鲜血，人已经昏迷，现场零工见状立即打电话向高才建报告（高才建因为午休，没有去现场，而是在生活区的车里休息），高才建接到报告赶到现场，经确认高雄亮已死亡。

四、事故应急救援及善后处置情况

事故发生后，区委、区政府高度重视。区应急管理局和双溪桥镇政府相关人员第一时间赶赴现场进行善后处置工作。区政府常务副区长郑奇明要求，要迅速成立联合调查组对事故进行调查，公安和应急管理部门要配合做好善后处理工作。在区应急管理局、双溪桥镇政府、双溪桥镇派出所等单位及双溪桥镇孙鉴和高埔村的全力配合下，事故善后处置工作平稳有序推进，遇难者赔付工作已完成。

五、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1、施工场地环境不良。新建破碎机基台位置处于原矿区第三级台阶处，正上方还有3级台阶，每一级台阶高度约18米，施工人员在施工时对上级台阶情况处于视野盲区，以致于在山石滚落时无法第一时间作出应对，导致高雄亮被砸。

2、冒险进入危险场所。原矿区在长年开采中形成了六级台阶，因原矿区在综合整治期间一直处于停产状态，且事发前刚好下过大雨，导致山体有松动，施工人员在进场施工时未考虑施工现场的安全生产条件，在未排查危险因素的情况下进场施工导致事故发生。

3、未佩戴劳动防护用品。施工人员在施工时未按法律法规要求佩戴安全帽，导致高雄亮在山石滚落时被直接砸中头部而导致死亡。

（二）间接原因

1、安全生产意识淡薄。高发公司在施工前未对施工现场的安全生产条件进行核查，在未排除危险因素、保障从业人员安全的前提下允许施工人员进场施工，安全意识不足。死者高雄亮在作业中未佩戴安全帽，缺乏基本的自我保护意识。

2、安全管理缺位。高发公司管理人员以及工程承包人高才建在事发当时均不在现场，未督促施工人员正确佩戴劳动防护用品，对施工过程安全管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，咸宁高发矿业有限公司“5·16”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

鉴于高发公司属于非煤矿山，属地乡镇为双溪桥镇，行业主管部门为咸安区应急管理局，现将事故责任划分并提出处理建议如下：

1、高发公司在项目发包后，未按照企业主体责任要求确保施工场地符合安全生产条件、未安排专人对施工现场进行安全生产管理，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十六条第二款的规定，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由咸安区应急管理局给予人民币贰拾叁万元（230，000元）罚款的行政处罚。

2、高才光，男，身份证号：4223011967*****158，,高发公司法定代表人，缺乏必要的安全生产管理能力，未督促、检查本单位安全生产工作，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第十八条第（四）项的规定，对事故发生负有第一责任人责任；陈正文，男，身份证号：4201221956*****814，高发公司日常生产管理负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未对发包工程进行安全生产管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）项的规定，对事故发生负有主要领导责任；杨斌，男，身份证号：4201111972*****015，高发公司日常生产管理负责人，未协助陈正文做好安全生产管理工作，未对发包工程进行安全生产管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）项的规定，对事故发生负有连带管理责任；高才建，男，身份证号：4223011978*****256，新建基台建设工程承包人，在承接工程后，对工程施工安全生产监督检查不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）项的规定（根据《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位的解释：“公民一人或者数人从事小规模生产经营活动的，以及依法从事生产经营活动的有关人员，是最小的生产经营单元，也要遵守《中华人民共和国安全生产法》”），对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予以上4人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

3、刘纯兵，男，55岁，身份证号：4223011964*****559，咸安区应急管理局党组成员，非煤矿山分管负责人，督促企业落实主体责任力度不够，指导企业安全生产工作不够深入，作为行业监管部门分管负责人，对事故发生负有监管领导责任，建议由咸安区纪检监察部门进行问责。

4、雷建林，男，53岁，身份证号：4223011966*****777，咸安区应急管理局干部，非煤矿山安全监管负责人，在日常监管中对直管企业检查指导不够深入，监管存在缺失，对事故发生负有监管责任，建议由咸安区纪检监察部门进行问责。

5、徐平华，男，41岁，身份证号：4223011978*****179，双溪桥镇党委副书记，分管工业领导，对安全生产分管工作督促落实力度不够，对事故发生负有重要领导责任，建议由咸安区纪检监察部门进行问责。

6、杨克江，男，48岁，身份证号：4223011971*****157，双溪桥镇党委委员、副镇长，分管工业办领导，对属地非煤矿山安全生产工作检查督查不够全面细致，对事故发生负有主要领导责任，建议由咸安区纪检监察部门进行问责。

7、杨先华，男，48岁，身份证号：4223011971*****492，双溪桥镇干部，工业办工作人员，在日常监管检查中督促企业落实安全生产主体责任意识不够，监管力度不够，对事故发生负有直接监管责任，建议由咸安区纪检监察部门进行问责。

七、事故教训及整改措施

（一）事故教训

高发公司“5·16”一般物体打击事故体现了安全生产领域存在的漏洞，教训惨重且深刻。这是一起典型的安全生产意识淡薄、企业主体责任落实不到位导致的伤亡事故，事故的惨痛教训又一次敲响了安全生产的警钟，安全生产工作必须尽职尽责，全方位、无死角，不能有丝毫马虎。一是要加大教育培训力度，提升企业管理人员及各类从业人员的安全生产意识，防控冒险作业；二是要加大安全生产检查、指导、督办力度，督促企业及各类工程承包方落实安全生产主体责任，严格按要求检查作业场所存在的安全生产事故隐患，并及时消除隐患；三是要加强作业现场管理，特别是对各类施工作业中存在的劳务分包工作，督促施工人员正确佩戴劳动防护用品，保障从业人员安全；四是要深刻吸取事故教训，加大宣传力度，举一反三，防止类似事故的发生。

（二）整改及防范措施

1、区应急管理局及相关职能单位、属地乡镇要召开全区非煤矿山各类管理人员事故警示教育专题会议，深入剖析事故发生原因，总结事故教训，做到一企出事故，全区受教育。

2、高发公司要按照“四不放过”原则，召开公司事故总结会，深刻汲取事故经验教训，全面查摆公司安全生产方面存在的问题，加大培训教育力度，提升安全生产意识。

3、区应急管理局要联合相关职能部门对全区非煤矿山开展一次全面的安全生产大检查，对企业进行一次深入细致的体检，排查事故隐患，建立隐患清单，严格督促企业对单整改，对隐患整改不力的非煤矿山从严从重予以查处。

附件：

咸安区纪委对相关责任干部的处理情况。

“5·16”事故联合调查组

2019年10月9日  

附件：

“5·16”事故相关干部处理情况

1、刘纯兵，男，55岁，身份证号：4223011964*****559，咸安区应急管理局党组成员，非煤矿山分管负责人，督促企业落实主体责任力度不够，指导企业安全生产工作不够深入，作为行业监管部门分管负责人，对事故发生负有监管领导责任，由咸安区纪委给予诫勉处理。

2、雷建林，男，53岁，身份证号：4223011966*****777，咸安区应急管理局干部，非煤矿山安全监管负责人，在日常监管中对直管企业检查指导不够深入，监管存在缺失，对事故发生负有监管责任，由咸安区纪委给予党内警告处分。

3、徐平华，男，41岁，身份证号：4223011978*****179，双溪桥镇党委副书记，分管工业领导，对安全生产分管工作督促落实力度不够，对事故发生负有重要领导责任，由咸安区纪委责令作出书面检查。

4、杨克江，男，48岁，身份证号：4223011971*****157，双溪桥镇党委委员、副镇长，分管工业办领导，对属地非煤矿山安全生产工作检查督查不够全面细致，对事故发生负有主要领导责任，由咸安区纪委给予诫勉处理。

5、杨先华，男，48岁，身份证号：4223011971*****492，双溪桥镇干部，工业办工作人员，在日常监管检查中督促企业落实安全生产主体责任意识不够，监管力度不够，对事故发生负有直接监管责任，由咸安区纪委给予党内警告处分。