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2023年12月19日10时许,武汉某建设工程有限公司(以下简称施工公司)在京珠高速咸宁北收费站附近匝道进行广告牌拆除作业时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约140万元(不包括事故罚款)。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省安全生产条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)等有关法律法规规定,经咸安区人民政府批准,于2024年1月5日成立了由区应急管理局牵头,区检察院、区公安分局、区总工会派人组成“12·19”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正、注重实效”的原则,通过现场勘查、调阅视频、查阅资料、调查询问等方式,查明了事故经过、原因、现场应急处置、人员伤亡和财产损失等情况,认定了事故性质,划分了事故责任,提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。

事故调查组认定,“12·19”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生时间:2023年12月19日10时许。

(二)事故发生地点:咸宁北高速收费站附近匝道。

(三)事故类别:高处坠落。

(四)事故伤亡人数:死亡1人。

(五)事故直接经济损失: 140万元(不包括事故罚款)。

二、事故单位及人员基本情况

(一)事故单位基本信息

施工公司成立于2017年01月17日,注册地位于武汉市,注册资本6800万元,法定代表人沈某。公司经营范围:建筑工程、市政工程、装饰工程、钢结构工程、机电设备安装工程、园林绿化工程、公路桥梁工程、消防工程等。该公司取得钢结构工程专业承包叁级、建筑工程施工总承包叁级资质。

(二)相关人员信息

1、沈某男,41岁,施工公司总经理。

2、杨某伍,男,40岁,施工公司广告牌拆除作业班组长之一。

3蔡某男,42岁,施工公司作业人员,事故死者

三、事故有关情况

(一)事故具体经过

2023年12月19日8时许,杨某伍带领蔡某、黄某、李某文等一班人到达咸宁北高速收费站匝道左侧,准备对编号为CM-JZ-L146号广告牌进行拆除(立柱桩号为K1238+310M),此处广告牌共三面,呈三角形通过钢结构固定在立柱顶部(离地约10米)。在相关人员对现场情况进行勘查、确定具体施工流程后,蔡某穿上反光背心、佩戴安全帽、系好安全绳沿着广告牌立柱登上了立柱顶部进行氧焊切割作业,并将系在身上的安全绳绑在立柱上固定。约10时50分,蔡某在切断第一面广告牌一侧的支撑钢结构时,另一侧的支撑钢结构因年久失修不能单独支撑广告牌的重量,导致广告牌在重力作用下倾斜,另一侧未切割的支撑钢结构被扭断,广告牌跌落过程中撞击到立柱,将蔡某身上安全绳割裂的同时造成立柱晃动,蔡某因此身体失稳后从立柱顶上滑落悬挂在空中,大约一两分钟后,被割裂受损的安全绳因承受不住蔡某重量而断裂,蔡飞摔至地面。

(三)应急救援情况

事故发生后,在现场附近进行施工协调的沈某立即拨打了120电话请求救援。约11时,120救护车赶到现场,对蔡某进行现场救治后,第一时间将其转移至咸宁市第一人民医院进行抢救。约14时,蔡某因抢救无效宣布死亡。

(四)事故报告情况

14时25分,沈某向公安110指挥中心报告了蔡某死亡事故的相关情况,110指挥中心迅速将事故情况通告咸安区应急管理局。约16时,咸安区应急管理局执法人员到达官埠派出所初步了解了事故情况。约18时,施工公司向区应急管理局书面报告了事故情况。

(五)善后处置情况

2023年12月20日,由官埠派出所牵头,组织官埠司法所、调解中心等相关单位,协调施工公司积极与死者家属商谈善后赔偿事宜,于当天达成一致意见并签订赔偿协议,并按期支付了相应的款项。本次事故应急救援处置得当,未发生次生事故,未造成社会不良影响。

四、事故原因分析

(一)作业区域环境特殊。

本次事故涉及热切割和高处作业两项特种作业,施工可能存在的风险因素交织,作业环境复杂;蔡作业区域较为狭窄,没有足够的缓冲空间,在其身体失衡后直接跌落立柱顶部施工平台。

(二)未严格按施工方案组织作业。

根据施工公司编制的拆除作业施工方案,在拆除作业时,应当先用钢丝绳将广告牌系好后挂到吊车吊钩上,将吊车提到钢丝绳受力位置再进行切割,最后再慢慢用吊车放至地面。施工公司未结合施工方案制定相应的作业安全生产规章制度和操作规程,确保作业的安全规范。在本次作业中,蔡切割的广告牌并未使用吊车将其托起固定,导致在蔡切割的过程中因无吊车依托直接在重力作用下往地面下跌,最终失衡撞击到立柱,从而导致系在蔡身上的安全绳受损和自身身体的失稳。

(三)风险因素辨识不全。

本次广告牌拆除作业涉及高空和氧割两类特种危险作业,施工公司未严格按照法律法规要求在作业前进行风险辨识,全面排查作业过程中可能存在的危险有害因素和可能导致的危害,为节省人力物力以经验主义组织作业,最终导致事故发生。

(四)培训教育不深入。

施工公司虽然在日常生产中组织员工开展了安全生产教育培训,但培训效果不理想,未能做到入脑入心、深入领会培训教育知识,从而导致作业区域可能存在的风险危害认识不足,未起到指导日常作业的作用

(五)安全生产意识不强。

施工公司管理人员和从业人员普遍存在安全意识不强问题,虽然在作业前进行了现场勘查,认为天气良好、无风就可以不用吊车托起广告牌,存在侥幸心理和麻痹大意思想,缺乏基础的安全防范和自我保护意识。

、相关责任单位和责任人处理建议

施工公司:未严格按照施工方案组织施工、未制定安全生产规章制度和操作规程、危险作业前风险辨识不足,对事故发生负有直接管理责任,建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。

某传媒公司:作为广告牌拆除工程的业主单位,应当通过本次事故汲取教训,加强对各承包单位的施工安全管理,建议由咸安区应急管理局发送安全生产提醒函督促加强安全生产工作。

未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,履行《安全生产法》第二十一条第(二)项规定的法定职责不到位,对事故发生负有主要领导责任,建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项的相关规定给予行政处罚。

伍:作为施工现场负责人,未严格按照施工方案组织作业,对现场的风险隐患辨识不全面,组织落实现场安全风险分级管控不到位、对现场危险作业的安全管理不到位,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《湖北省生产经营单位全员安全生产责任清单指引》的相关规定,涉嫌刑事犯罪,建议移交司法机关调查处理。

本次事故发生的场景特殊,作业时间短且流动性较大,存在跨区域作业,因此本次建议不予追究行业管理和属地管理责任。

防范和整改措施

(一)树牢安全发展理念。要坚持“人民至上、生命至上”理念,牢固树立科学发展、安全发展的理念,强化安全生产“红线”意识,全面落实好企业安全生产主体责任,切实做好日常的安全生产管理工作。

(二)强化生产经营单位主体责任。全区各生产经营主体要认真汲取事故教训,要加强对特种作业的安全生产管理,确保遵守安全生产法律法规、规章制度和标准要求;要提高安全投入标准,加大培训教育力度,提升安全生产意识;要健全安全管理机构,确保管理人员具备相应的安全生产知识能力和水平。

(三)深刻汲取事故教训。全区各级各部门要按照事故处理“四不放过”原则,认真分析事故原因,深刻吸取事故教训,做到举一反三,警钟长鸣,坚决遏制类似事故发生,维护全区社会安全稳定大局

咸宁市咸安区应急管理局

2024年2月7日

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