2023年11月22日7时许，湖北绿某人造板有限公司（以下简称绿某公司）在进行氧焊作业时发生物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约151.5万元（不包括罚款）。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，经咸安区人民政府批准，于2023年11月27日成立了由区应急管理局牵头，区检察院、区公安分局、区人社局、区总工会、咸安经济开发区派人组成的湖北绿某人造板有限公司“11·22”事故联合调查组（以下简称事故联合调查组），开展事故调查工作。

事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过、原因、现场应急处置、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。

事故联合调查组认定，咸安经济开发区湖北绿某人造板有限公司“11·22”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2023年11月22日9时25分

（二）事故发生地点：绿某公司生产车间

（三）事故类别：物体打击

（四）事故死亡人数：1人

（五）事故直接经济损失：151.5万元（不包括罚款）

二、事故单位及人员基本情况

（一）事故单位基本信息

湖北绿某人造板有限公司，成立于2001年2月26日，位于咸宁市咸安区永安戴家岭8号，注册资本3390万元，法定代表人李某国。公司经营范围：纤维板、贴面板、地板及木制品生产销售。近年来，由于疫情和国内房地产市场冲击，加上化工原料暴涨等叠加影响，公司板材业务急剧下滑，为适应市场、确保职工生活和税源稳定，公司于2022年4月正式转型，由生产板材改为生产木质纤维。产品转型后，公司生产工段减少，仅存备料、锅炉和热磨工段，制胶、铺装、成型、热压、后处理、砂光工段取消，并出售相关设备，员工由117人减员至26人。虽转型完成，但公司订单仍不能满足生产需求，2023年度一直处于停产半停产状态，有效生产时长不足5个月。

（二）相关人员信息

1、李某国，男，64岁，绿某公司董事长。

2、王某海，男，47岁，绿某公司副总经理、事故发生期间临时负责人。

3、李某军，男，51岁，绿某公司副总经理，生产管理负责人。

4、王某河，男，55岁，绿某公司安管员兼锅炉工段长。

5、赵国红，男，59岁，绿某公司清洁工，事故目击者。

6、万长青，男，59岁，绿某公司机修工，事故死者。

三、事故有关情况

（一）事故相关背景

2023年9月6日，李某国因身体原因，需要住院治疗，经公司召开会议决定，由王某海临时牵头负责公司日常事务管理。

（二）事故具体经过

11月21日，李某军安排机修班相关人员抽空将闲置在车间的废铁架（长4米、宽4米，由宽度20厘米左右的槽钢连接，质量约400千克）拆解。

11月22日9时左右，万某青操作叉车先将斜靠在车间墙边的废铁架平放到地面，接着在叉车臂上套上钢管将废铁架的一端抬高（悬空离地约一米），身体钻入废铁架下部用氧焊进行切割。9时20分左右，为了方便切割，万某青请路过的赵某红帮忙操作叉车将废铁架悬空的一端再次抬高了约1米，确定位置合适后再次钻入废铁架下部进行切割，约一分钟左右，废铁架突然失衡摇晃后从叉车臂上滑落，正在作业的万某青身体被压在废铁架下。

（三）应急救援情况

赵某红见到废铁架坍塌，立即操作叉车将废铁架抬高，并向公司副总经理李某军报告了事故情况，李某军赶到现场后将万某青从废铁架下救出。现场相关人员也及时拨打了120急救电话和110报警电话。9时35分许，120医护人员到达现场确认万长青死亡。

（四）事故报告情况

约9时30分，李某国向咸安经济开发区管委会主要负责人电话报告了事故情况。约14时，绿某公司向区应急管理局书面报告了事故情况。

（五）善后处置情况

事故发生后，区应急管理局、咸安经济开发区等单位负责同志相继赶到现场进行应急处置，及时成立了由咸安经济开发区相关同志组成的善后处置工作专班，按职责分工负责维稳、舆论稳控、协调等工作，并要求举一反三，迅速组织对咸安经济开发区内相关企业开展安全生产隐患大排查、大整改工作。

11月24日，经开发区司法分局、甘棠水陆派出所、官埠桥镇官埠村及开发区相关同志与死者家属多方协调后达成一致并签订赔偿协议。11月28日，死者下葬，家属情绪稳定，本次事故未造成其他社会不良影响。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、无证进行特种作业和特种设备作业。

万某青作为机修工，未经培训取得氧焊特种作业资格，长期违规进行氧焊特种作业；万某青、赵某红作为公司老员工，虽熟悉叉车（特种设备）操作技能，但未经培训取得特种设备操作资格证，随意操作叉车。

2、作业区域安全条件不佳。

万某青操作叉车并请赵某红帮忙将废铁架升高，自身钻入废铁架下部进行作业，未采取任何措施固定废铁架，也未确认叉起的废铁架是否牢固，将自身置于危险区域，在废铁架失衡坍塌后直接砸到人体，作业区域环境不良。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任落实不到位。

一是动火作业未进行审批。某某公司进行氧焊动火作业时，未根据作业特点和现场情况，严格进行审批，未对施工可能面临的风险开展辨识，采取可靠的措施预防事故的发生。

二是安全生产教育和培训不深入。绿某公司虽然开展了安全生产教育培训，但不注重培训效果，未按照规定告知有关的危险因素、防防措施和应急措施等安全生产事项，确保操作规程和规章制度的遵守。

三是未及时采取措施消除事故隐患。主要负责人和安管员安全生产管理能力不足，未严格开展日常隐患排查治理工作，及时排查并消除赵国红、万长青无证上岗等事故隐患，消除各类事故隐患，导致公司相关人员长期无证进行特种作业和特种设备作业。

四是危险作业（氧焊）未安排专门人员进行现场管理。李德军作为公司生产管理副总经理，安排万某青进行氧焊切割作业后未及时跟踪作业进度，在其进行危险作业期间未安排专门人员进行现场安全管理，导致万某青冒险在废铁架下作业而无人制止。

2、安全生产意识淡薄。

绿某公司管理层缺少基本的安全生产意识，放任相关人员无证上岗进行特种作业、特种设备作业；万某青以个人经验主义在具有极大危险因素的环境下作业，存在极大地侥幸心理，缺乏自我防范保护意识。

3、安全监管不到位。

咸安经济开发区作为绿某公司属地管理单位，对辖区内企业虽然开展了检查，但由于安全生产专业知识的相对不足，对企业的安全监管还不够细致，督促企业落实安全生产主体责任力度不够。

五、相关责任单位和责任人处理建议

（一）事故有关单位

1、绿某公司：特种作业人员未持证上岗作业、安全生产教育培训未告知从业人员有关事项、危险作业未安排专门人员进行现场管理，对事故发生负有直接责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

2、咸安经济开发区：对辖区内企业安全生产管理存在缺失，督促企业开展重大事故隐患专项整治2023行动不细致，事故发生负有属地管理责任，责令向咸安区人民政府作出书面检查。

（二）相关责任人

1、万某青，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，免于追究。

2、李某军，作为公司副总经理，安全生产管理的直接责任人，放任机修人员无证长期进行特种作业，未严格督促相关人员按时培训取证或调整工作岗位，明知万某青等机修人员无氧焊特种作业证仍安排其进行氧焊作业，对事故发生负有直接管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》和《刑法修正案》的相关规定，涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关调查处理。

3、王某睿，作为咸安经济开发区联系绿某公司干部，检查企业安全生产管理不细致，督促企业落实重大事故隐患专项整治2023行动不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由区纪委监委予以认定并依规依纪处理。

4、李某国，作为公司主要负责人，督查检查安全生产工作不细致，致使相关人员长期无证上岗作业，未及时消除事故隐患，履行安全生产法定职责不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的相关规定给予行政处罚。

5、王某海，作为公司临时负责人，跟踪检查公司日常生产经营情况不细致，未及时发现万长青进行危险作业从而安排专门人员进行现场管理，及时消除作业现场事故隐患，履行安全生产法定职责不到位，在其作为公司临时负责人期间发生生产安全事故，对事故发生负有主要领导责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的相关规定给予行政处罚。

6、王某河，作为公司兼职安全管理人员，检查公司安全生产状况不到位，未能及时制止和纠正相关人员长期无证上岗作业这类违法违规行为，未严格履行安全生产法定职责，对事故发生负有重要管理责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的相关规定，给予行政处罚。

六、防范和整改措施

（一）树牢安全发展理念。区安委会要将本次事故具体情况通报全区，深入剖析事故发生原因，总结事故教训，做到一企出事故，全区受教育。全区各级各部门要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，深入部署各地区、各行业安全生产工作，分析当前安全生产存在的突出问题和薄弱环节，严格贯彻好落实上级有关单位关于重大事故隐患专项整治2023行动的有关部署要求，牢固树立安全生产的紧迫感和责任感。

（二）压实安全监管责任。全区各级各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行安全生产监管责任，加大安全生产工作安排部署力度、提升安全生产工作落实深度、增强安全生产监督检查广度，特别是生产经营活动中涉及特种设备、特种作业的，要确保全部岗位人员做到安全培训合格后上岗作业，坚决杜绝懂操作却不顾操作规程和规章制度、违规上岗作的现象，要加强部门联动，及时发现和打击各类违法违规行为，防止小隐患引发大事故。

（三）强化生产经营单位主体责任。全区各生产经营主体要认真汲取事故教训，全面查摆安全生产方面存在的问题，遵守安全生产法律法规、规章制度和标准要求，提升安全投入标准，加大培训教育力度，健全安全管理机构，严格执行各类特殊作业的相关规定，加强对从业人员的安全管理，切实履行安全生产主体责任。

咸宁市咸安区应急管理局

2023年12月11日