2023年7月19日7时40分许，咸安汀泗S361改扩建工程路基平整施工现场发生压路机侧翻导致的车辆伤害事故，造成1人死亡1人受伤，直接经济损失约197.368万元（不包括事故罚款）。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，经咸安区人民政府批准，于2023年7月25日成立了由区应急管理局牵头，区检察院、区公安分局、区交通局、区人社局、区总工会、汀泗桥镇政府派人组成的咸安汀泗S361改扩建工程“7·19”一般车辆伤害事故联合调查组（以下简称事故联合调查组），开展事故调查工作。

事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过、原因、现场应急处置、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。

事故联合调查组认定，咸安汀泗S361改扩建工程“7·19”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2023年7月19日7时40分许。

（二）事故发生地点：咸安汀泗S361改扩建工程路基平整平台。

（三）事故类别：车辆伤害。

（四）事故伤亡人数：1死1伤。

（五）事故直接经济损失：约197.368万元。

二、事故相关单位基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、咸宁市咸安区交通运输局（以下简称区交通局），S361改扩建工程项目建设单位。

2、中铁建某某集团有限公司（以下简称中铁建某某局），S361汀泗改扩建项目总承包单位，成立于2011年07月11日，法定代表人陈某，注册地位于珠海市横琴新区宝华路6号105室-39999（集中办公区），注册资本250000万元。经营范围：公路各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务，港口与航道各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务，铁路工程施工总承包，公路路基工程专业承包。

3、湖北宝某荣建设工程有限公司（以下简称宝某荣公司），S361汀泗改扩建项目路基土石方专业分包单位，成立于2020年10月10日，法定代表人夏某娟，注册地位于湖北省襄阳市高新技术开发区邓城大道红星国际A㠉12层1号（住所申报），注册资本1000万元。经营范围：建筑工程设计、施工，公路工程建筑，市政道路工程建筑，城市及道路照明工程施工，交通设施工程施工，地基与基础工程施工，土石方工程，道路维修，道路维护，地坪工程施工等。

4、咸宁鸿某公路工程咨询监理有限公司（以下简称鸿某公司），S361汀泗改扩建项目监理单位，成立于2005年06月06日，法定代表人方某甫，注册地位于湖北省咸宁市温泉交通路19号，注册资本100万元。经营范围：公路工程、桥梁工程、隧道工程、市政公用工程、房屋建筑工程监理，建设工程项目管理、技术咨询服务等。

（二）相关人员信息情况

1、王某，男，54岁，区交通局党委委员、副局长兼S361汀泗改扩建项目协调指挥部办公室主任。

2、贺某华，男，46岁，汀泗桥镇党委副书记，分管交通运输，负责综合交通专委会工作。

3、陈某德，男，58岁，区交通局退休返聘人员、S361汀泗改扩建项目协调指挥部办公室现场负责人，长驻项目的。

4、刘某，男，32岁2021年1月任中铁建港航局咸宁“建养一体化”项目经理部常务副经理，主持S361汀泗改扩建项目日常工作。

5、刘某望，男，50岁，宝某荣公司派驻S361汀泗改扩建项目主要负责人，负责项目的日常管理工作。

6、孙某强，男，52岁，宝某荣公司派驻S361汀泗改扩建项目现场负责人，负责项目的现场管理工作。

7、周某冲，男，50岁，宝某荣公司派驻S361汀泗改扩建项目安全员。

8、刘某付，男，45岁，宝某荣公司派驻S361汀泗改扩建项目施工员。

9、张某，男，46岁，宝某荣公司派驻S361汀泗改扩建项目日用皮卡车司机，事故伤者。

10、曾某，男，38岁，宝某荣公司派驻S361汀泗改扩建项目炊事员，事故死者。

11、饶某林，男，60岁，鸿某公司职工、S361汀泗改扩建项目监理员。

三、事故发生具体经过

（一）S361汀泗改扩建项目情况

1、合同签订情况

该项目属于咸宁市咸安区普通公路第二批“建养一体化”项目的子项之一，总体合同由咸安区人民政府通过招投标确定中铁建某某局中标后签订。“建养一体化”项目特殊，属于边施工边设计项目，合同周期包括建设期和养护期。养护期自每条公路交工验收合格之日起计算,养护期为5年。

2022年5月，区交通局受区政府委托与中铁建某某局签订S361汀泗改扩建项目实施合同，确定中铁建某某局为项目总承包单位，附带签订安全生产合同、廉政合同，并明确由王刚全权负责该项目的日常管理工作。

2022年5月20日，区交通局以S361公路改扩建工程建设指挥部（下简称“S361指挥部”)名义与鸿某公司签订《S361公路改扩建工程施工监理合同》，委托鸿某公司进行项目的投资、质量、进度、合同、信息、安全文明施工等监督管理。

2023年5月，中铁建某某局以邀标的模式将路基土石方工程专业分包给宝某荣公司，并签订《路基土石方工程专业分包合同》，由宝某荣公司负责该项目的路基土石方施工。

2、项目建设情况

项目起点位于咸安区汀泗桥镇星星竹海上王某冲，与省道S319T型相交，线路自东南向西北延伸，止于咸安区与赤壁市交界处宋家沟大竹山，与现状S361道路顺接。沿线经过起点S319、上王家冲、宋家沟、终点现状S361道路。设计路基宽8.5米、路面宽7米，全长1.422km，速度为40km/h，路面结构为：4cmAC-16C改性沥青混凝土上面层+5cmAC-20C沥青混凝土下面层+18cm水泥稳定碎石上基层(5%)+18cm水泥稳定碎石下基层(4%)+15cm填隙碎石调平层，道路等级为二级公路标准。项目分为路基、路面、排水、护坡、交安、绿化等工程，计划工期12个月，总投资2417.78万元。

中铁建某某局在施工区域附近租赁民房作为该项目的临时办公点，并挂牌设置项目部，事发时主要由宝某荣公司使用，区交通局聘请退休人员陈某德、鸿某公司派遣监理员饶某林长驻施工现场进行项目日常的管理工作，中铁建某某局由于咸安总体项目部设在高桥镇，就未派人长驻项目地。    

3、相关背景情况

因受“三区三线”规划影响,该项目建设用地审批过程缓慢，原计划2022年7月动工的项目推延至2023年5月才正式开工，开工前总包单位和监理单位均办理了相关报批手续，当前主要进行路基土石方和挡土墙、涵洞的施工。

项目开工后，前期主要由宝某荣公司进行路基土石方工程施工。因新路线计划将原S361道路一段近90度的弯道改道拉直，需要对环山公路拓宽、填平山体来抬高路基后建设公路，宝某荣公司就在规划拉直路段做了一面最高位置约6米的石头挡土墙，然后往弯道凹陷处和石头墙之间的空隙填土，再使用压路机分层压实。

施工期间，孙某强从私人手中租赁了一台压路机，并聘请具有相应操作资格证的戴某寿（男，户籍地址：湖北省咸宁市咸安区横沟桥镇朝阳路240-1号）进行日常路基压实工作，前期的路基平整施工均由戴某寿驾驶压路机作业。后期为节省开支，宝某荣公司只在压路机作业工作需求大时才通知戴某寿到项目现场操作。在平时工程量少时，孙某强等人安排项目部日用皮卡车司机张某（具有货车驾驶资格证、无压路机操作资格证但有一定的驾驶压路机经验、有考取压路机操作证意向）偶尔操作压路机作业。

事故发生前，已将弯道与石头墙之间空隙压实填平，形成了一个长约30米、垂直高度约6米、沿山坡逐渐升高的斜坡。因为路基需要持续抬高，现有边坡位置未设置围挡等防护措施。

（二）事故具体经过

2023年7月19日7时许，张某计划去路基施工段现场将压路机停靠位置挪动一下，以方便后续的施工。曾某因日常工作中与张某比较熟悉，向张刚表示想学一下压路机的驾驶技术，方便以后找工作，得到张某认可。因张某觉得操作时间短、也不是驾驶压路机作业，就没有向项目部管理人员报告，而是自行从项目部大厅办公室一个长期放置压路机钥匙的办公桌抽屉里拿到了钥匙，然后与曾某一起到了路基平整平台施工现场。7时35分许，张某驾驶压路机移动位置后，压路机尾部正对路基边坡停放，曾某向张某提出他想试一下操作，张某就让曾某坐上驾驶位，自己则在驾驶室内给曾某进行指导，曾某刚开始操作压路机，压路机就突然向路基边坡方向驶去，在张某来不及反应的情况下直接从路基边坡滑落跌至山坡。压路机跌落后发生侧翻，驾驶室受重力挤压后变形，挡风玻璃破碎，曾某、张某2人被困驾驶室。张某由于受伤较轻、意识相对清醒，就立即摸出手机向刘永付进行了报告。

（三）应急救援情况

7时42分，刘某付与孙某斌（男，57岁，项目部后勤人员）2人赶到了事故现场，发现张某、曾某2人均被困在侧翻后的压路机驾驶室内，张某处于底部、曾某在上部，曾某伤势较重，耳朵、鼻子、嘴巴都在流血，张某还能自由活动，孙某斌立即拨打了120急救电话，刘某付也电话通知了孙某强和周某冲，接着2人又慢慢将张某与曾某先后从驾驶室里面抬了出来。8时10分许，刘某望、孙某强与周某冲等人也到了事故现场，由于曾某失血较多，相关人员不敢进行救治，只能在现场等待医护人员的同时将现场情况向总包单位、监理单位和建设单位逐级进行了报告。8时30分许，汀泗桥镇卫生院救护人员到达现场，经现场救治后确认曾某死亡，张某则被送往中心医院救治。9时30分许，区交通局主要负责人和相关干部先后赶到事故现场，刘某等施工单位人员也到达现场，相关人员在项目部召开了会商会，要求迅速安排死者的善后处置和伤者的入院救治工作，防止造成社会不良影响，同时在事发区域增设警戒线，防止次生灾害的发生。

（四）事故报告情况

9时许，区交通局主要负责人在了解了初步情况后向相关领导进行了电话报告。10时许，区交通局向区应急管理局电话告知了事故情况。11时许，区交通局向区应急管理局书面通告了事故情况。

（五）善后处置情况

事故发生后，区交通局、中铁建某某局等相关单位迅速组织宝某荣公司相关人员成立了协调小组，积极与死者家属协商善后赔偿事宜。2023年7月19日22时左右，宝某荣公司与死者家属就曾某死亡一事达成赔偿协议。本次事故应急救援处置及时，未发生次生事故，未造成严重社会影响。

（六）现场勘查情况

7月19日下午，咸安区安全生产监察大队相关人员在接到事故报告后第一时间赶赴现场勘察，了解事故初步情况。7月25日，区应急管理局联合汀泗桥镇派出所再次到达现场勘察。事故现场具体情况如下：

事故现场位于汀泗桥镇星某村环山公路旁，路基平台为500-800㎡的扇形平台，平台与公路的高度差约7米左右，两者相连，部分使用泥土填充成35度左右的土坡平台，周围使用石头砌成墙（长约30米、最高位置约6米），防止土方垮塌，石头墙与山体呈90度。石头墙边坡未设置围挡防护措施。压路机侧翻于石头墙下的山坡上。

经事故调查组综合分析后认定：本次事故系张某、曾某违规操作压路机失控，致压路机冲出路基平台后侧翻至山坡，侧翻过程中的压路机车辆伤害导致曾某死亡、张某受伤。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、违规操作工程机械。

根据《湖北省安委办关于进一步规范和加强工程机械安全生产管理工作的通知》（鄂安办【2020】32号）文件关于“工程机械安全监管的范围和对象”明确规定：压路机是压实机械的一种，属于工程机械十一大类之一。根据《工程机械安全管理规范》（湖北省地方标准DB42/T 1502---2019）第“6.3.1”条的具体要求，工程机械操作人员应当持有管理机构统一颁发的《工程机械安全培训合格证书》、《工程机械操作培训合格证书》及《工程机械操作证》，方可上岗。 张某自己本就未取得压路机相关操作证，仅凭个人经验操作压路机作业，且擅自允许毫无压路机操作基础的曾某进入驾驶室并指导其操作压路机，在曾某操作不慎时应急反应不及，导致压路机失控后侧翻。

2、现场安全防护设置不到位。

施工路基平台临边位置最大垂直高度约8米，属于有较大危险因素的生产经营场所，未按要求设置安全生产警示标志，提醒他人警醒防范，也未严格设置防护栏等相应措施，有效防范各类人员和机械在临边位置可能跌落山坡。

（二）间接原因

1、项目管理混乱。

一是工程机械操作管理不严。宝某荣公司擅自更换对压路机实际操作人员，致使无证的张某可不经允许、不经报告自行操作压路机；压路机启动钥匙随意放置在抽屉，无专人进行管理，无相应的管理制度流程。

二是安全生产教育培训不实。

中铁建某某局虽然组织对进场人员进行了安全培训交底，但不注重培训效果，导致从业人员未能熟知并遵守安全生产规章制度，使得张某、曾某等人违规串岗作业。

三是现场安全生产管理不细。

建设、总包、监理等单位均派人常驻项目地，但相关人员自身安全生产管理能力不足（项目监理员饶某林无资质），张某曾多次驾驶压路机、事发施工现场一直未按规定设置安全警示和防护措施，上述事故隐患直至事故发生都无相关单位发现并督促整改。

2、安全生产意识淡薄。

张某、曾某忽视临边危险区域作业的安全管理规定，在两人都不具备压路机操作资格、且曾虎毫无压路机操作基础的情况下操作压路机，存在极大地侥幸心理，缺乏基本的安全防范和自我保护意识。

3、安全监管不到位。

区交通局作为项目建设方和项目协调指挥部办公室所在单位，虽安排项目办专人负责该项目的日常管理工作，但对项目的安全监管还不够细致，督促项目各方主体落实安全生产主体责任力度还需要进一步加强。

汀泗桥镇人民政府作为项目建设属地管理单位，对辖区内道路施工项目虽然开展了检查，但过于依赖项目建设单位的安全监管，对该项目的日常安全生产监管力度不够。

五、相关责任单位和责任人处理建议

（一）相关责任单位

1、区交通局，作为项目建设单位和综合交通行业管理部门，未明确与监理单位关于项目安全生产管理的职责，长驻项目管理人员不清楚自身职责，对事故发生负有重要管理责任，责令向区政府作出书面检查。

2、汀泗桥镇政府，检查辖区内施工项目安全生产工作不到位，对事故发生负有属地管理责任，责令向区政府作出书面检查。

3、中铁建某某集团有限公司，对分包单位从业人员安全生产交底培训不到位，保证从业人员具备必要的安全生产知识；对施工现场隐患排查检查工作不细致，未采取技术管理措施及时发现并消除事故隐患；未严格督促分包单位遵守法律法规、落实安全生产规章制度，对事故发生负有重要责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

4、湖北宝某荣建设工程有限公司，安全生产规章制度不全，未督促教育从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程；未在施工现场有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志和安全防护措施；对从业人员定岗定责管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

5、咸宁鸿某公路工程咨询监理有限公司，日常安全生产管理不到位，派遣的监理员饶某林安全生产管理能力不足，不清楚自身职责；未建立有效的事故隐患排查治理制度，未能及时采取技术管理措施发现并消除事故隐患，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定予以行政处罚；其监理职责履行不到位的，建议移交区交通局依法依规处理。

（二）相关责任人

1、曾某，违规操作压路机对本次事故负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，因其在事故中死亡，根据相关规定免予追究。

2、张某，违规操作压路机对本次事故负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

3、孙某强，对租赁的压路机管理不到位，未严格明确戴德寿操作工程机械，对本次事故负有直接领导责任，涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

4、王某，督促落实区交通局关于项目建设的安全生产决策部署不到位，推进行业领域安全生产工作不深入，未严格履行《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第八条第（二）项规定的职责，对事故发生负有重要领导责任，建议由区纪委监委予以认定并依规依纪处理。

5、贺某华，未严格履行乡镇交通专委会第一主任职责，组织辖区交通行业健全和落实安全生产责任制不细致，未将安全生产工作与业务工作同部署、实施和监督检查，未严格履行《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第九条第（二）项规定的职责，对事故发生负有重要领导责任，建议由区纪委监委予以认定并依规依纪处理。

6、刘某，中铁建某某局S361汀泗改扩建项目主要负责人，对事故发生负有主要领导责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的相关规定，给予行政处罚。

7、刘某望，宝某荣公司S361汀泗改扩建项目主要负责人，对事故发生负有主要领导责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的相关规定，给予行政处罚。

六、事故教训及整改措施

（一）树牢安全发展理念。区安委会要迅速召开事故警示会，将事故调查处理情况通报全区，深入剖析事故发生原因，总结事故教训，做到一处出事故，全区受教育。全区各级各部门要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，深入部署各地区、各行业安全生产工作，分析当前安全生产存在的突出问题和薄弱环节，切实履行安全生产职责。

（二）压实安全监管责任。全区各级各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行安全生产监管责任，加大安全生产工作安排部署力度、提升安全生产工作落实深度、增强安全生产监督检查广度，特别是建筑施工、道路施工等各类生产经营主体中涉及使用工程机械、对施工管理不严、现场管理不规范的，要加强部门联动，严格予以惩戒，及时发现和打击各类违法违规行为，防止小隐患引发大事故。

（三）强化生产经营单位主体责任。全区各生产经营主体要认真汲取事故教训，全面查摆安全生产方面存在的问题，严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度和标准要求，提升安全投入标准，加大培训教育力度，健全安全管理机构，切实履行安全生产主体责任。

咸宁市咸安区应急管理局

2023年8月23日