2023年7月25日9时20分许，湖北省某通信服务有限公司聘请的专业分包单位浙江某信息技术有限公司在进行FTTH小区宽带接入施工时，发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失118万元（不包括事故罚款）。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，经咸安区人民政府批准，于2023年8月4日成立了以区应急管理局为组长单位，区检察院、区公安分局横沟派出所、区人社局、区总工会派专人组成“7·25”一般触电事故联合调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过、原因、现场应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议，总结分析了事故教训，提出了有针对性的事故防范整改措施建议。

事故调查组认定，“7·25”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2023年7月25日9时20分许。

（二）事故发生地点：咸宁某棚户区改造项目

（三）事故类别：触电。

（四）事故伤亡人数：1人死亡。

（五）事故直接经济损失：118万元（不包括事故罚款）

二、事故相关单位和人员基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、某电信股份有限公司（以下简称建设单位），经营范围包括电信基础业务、互联网宽带接入、信息服务、广告业务等。在咸安辖区内设温泉分公司、咸安分公司，分区域负责相应片区的业务管理。

2、湖北省某通信服务有限公司（以下简称总包公司），经营范围：许可项目：第一类增值电信业务；第二类增值电信业务；建设工程施工；基础电信业务；一般项目：技术服务、技术开发、技术交流、技术推广；通信设备制造；通信设备销售；计算机系统服务；信息技术咨询服务；信息系统集成服务；网络技术服务；信息系统运行维护服务；软件外包服务；网络与信息安全软件开发；互联网设备销售；物联网技术服务等。公司取得建筑业企业通信工程施工总承包壹级施工资质，下设工程分公司专门负责对接各类工程项目管理。

3、浙江某信息技术有限公司（以下简称分包单位），总包单位在温泉片区聘请的FTTH小区宽带接入网施工专业分包单位之一，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程管理服务；计算机软硬件及辅助设备批发；计算机及通讯设备租赁；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；对外承包工程等。许可项目：建筑工程施工；建筑劳务分包；第一类增值电信业务；第二类增值电信业务等。公司取得建筑业企业施工劳务不分等级、电子与智能化工程专业承包贰级等资质。

（二）相关人员信息情况

1、杨某,总包单位咸宁项目负责人。

2、镇某，分包单位咸宁负责人。

3、江某龙，分包单位咸宁项目施工负责人，事故当事人。

4、吕某全，分包单位咸宁项目施工员，事故当事人。

5、吕某富，分包单位咸宁项目施工员，事故当事人。

6、陈某，分包单位咸宁项目施工员，事故当事人。

7、江某明，分包单位咸宁项目施工员，事故死者。

三、事故发生相关情况

（一）项目背景情况

建设单位与总包单位签订框架协议后，约定2022年3月至2024年3月两个年度赤壁、温泉片区的电信宽带接入网施工由总包单位负责，分期进行项目规划并编制施工方案，由项目经理吴某负责与杨某等人对接日常业务。事故发生时，建设单位正向总包单位派发2022、2023年度第二期接入网项目工程，正在规划第三期（含事故发生小区）项目。

日常施工时，建设单位根据各区域内小区建设情况按时间先后向总包单位派送工单，总包单位根据自身施工情况向专业分包单位派送工单，专业分包单位再根据工单派送指示到相应的小区施工，并于施工前一天向总包单位报送施工计划。

2023年7月，江某龙得知改造项目所属小区内移动、联通光缆已施工完毕，就计划在第三期项目工程未正式实施前介入施工。7月21日，在与镇某协商后，经小区建设方同意，江某龙带领江某明等人进入小区进行施工。事故发生前，江某龙等人已将小区大部分楼栋的电信宽带连通，仅剩最后两栋（包括18栋）未连通。整个施工期间，江某龙未向总包单位报告提前施工情况，也未报送相应的施工计划，施工材料为前期的施工剩余材料。

（三）事故具体经过

2023年7月25日7时左右，江某龙、吕某富、吕某全、陈某、江某明5人乘坐工程车来到改造项目所属小区内17栋位置，计划连通17栋与18栋之间的电信线路。经现场勘查，准备从17栋后门电力井（约2米深、长宽各2米，井内已铺设电力线、联通移动光纤线、消防线等，底部积水深30厘米）内将电信光纤线穿到地下室。约8时30分，江某龙提出需要下电力井查看能否施工，在用试电笔简单测验后，江某明搬来一个木梯下到电力井。经查看，井内预留的穿线孔已被封堵，不具备施工条件，江某龙就让江某明上到地面。经5人商议，准备分开去找别的连通路径，找寻无果后，江某明、吕某富、陈某3人就来到17栋地下室清理线路，期间江某明说自己口渴先上地面喝点水，就独自从地下室上到了地面。约9时15分，吕某富、陈某清完线路也上到了地面，就发现江某明又下到了电力井内，这时江某龙也返回了17栋位置，在被告知江某明又下到电力井后，江某龙立即告知江某明找到了线路，要求江某明赶紧上来，江某明自称不要紧，先试下能不能打通，免得从别的地方穿过去麻烦。约9时20分，江某龙等人听到江某明在井内喊了一声，再查看井内情况时，发现江某明手握着光缆全身抽搐，身体靠在电井内壁上，几人立即大声呼喊，江某明已不能回应，江某龙意识到不对就迅速找来木棍将光缆与江某明拨开，并马上拨打119、120救援电话请求救援，同时向总包单位相关人员进行了报告。

（四）应急处置与评估情况

由于电井内可能漏电，无法确保施救安全，江某龙等人不敢盲目施救，在现场等待救援的同时也向项目建设单位和电力部门报告了现场情况。约9时35分，消防救援人员到达现场，通过专业仪器在井口检测到井内漏电，消防救援人员也不敢下井施救。约9时50分，电力部门到达现场后迅速进入配电房切断了电源，在确定井内不再漏电后，消防救援人员立即下到井内将江某明救了上来，经120医护人员检查，江某明已无生命体征。约10时20分，总包单位杨某、分包单位镇某等相关人员到达现场，先后拨打了110、殡仪馆电话，110警务人员到达后对事故现场进行了封锁，并开展现场调查。约12时30分，殡仪馆人员将江某明遗体送往咸安区殡仪馆。本次事故应急救援得当，未发生因盲目施救导致的次生灾害。经相关单位积极沟通协调，死者的善后处置工作于2023年7月26日晚完成，未造成社会不良影响。

（五）事故报告情况

7月25日9时20分左右，杨某接到江某龙关于事故的电话报告后，立即向建设单位报告了事故情况。约11时30分，在确认江某明死亡、初步了解事故情况后，杨某向咸安区应急管理局电话报告了事故情况。

（六）现场勘查情况

建设单位、总包单位、分包单位等单位人员对事故电力井进行了勘查并出具了相应情况说明。

该电力井于2023年6月交付，使用前经电力部门验收，现场条件符合使用要求，且在事故发生前无漏电现象，事故当天现场勘查发现电力井内电缆线绝缘层内上有一铁锨插入。经相关人员分析认定，本次事故是由江某明使用铁钎不慎插入电缆线导致漏电引起。2023年8月4日，事故调查组相关人员再次现场勘查时，电力井内线路已修复。

四、事故直接原因

（一）人的不安全行为。江某明为打通线路连接通道，擅自使用铁锨对已经封堵且内有电力线缆的通道进行敲击，冒险作业导致铁钎戳破电力线缆引发漏电。

（二）物的不安全状态。事发区域位电井内管线通道已安装电力、联通、移动等线路，且电力线缆已通电，在漏电后通过电井内部水流直接传到人体导致触电。

五、事故相关企业及部门主要问题

（一）建设单位，一方面项目经理吴某无安全生产管理资格，不具备相应的安全生产知识和管理能力。另一方面日常隐患排查不细致，对专业分包单位的审查流于形式，未及时发现并督促总包单位采取技术管理措施消除事故隐患。

（二）总包单位，一是项目发包后对专业分包单位的安全生产条件未跟踪管理，将项目发包给不具备安全生产条件的单位；二是未严格按要求组织从业人员进行安全生产教育和培训，督促相关人员作业时严格遵守规章制度和操作规程；三是项目派单流程管理不严，导致专业分包单位可以未经许可自行提前施工。

（三）分包单位，一是项目未设置相应的安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，无项目技术负责人、安全员、资料员等；二是提前施工未向总包、监理等单位报告，导致无人到场进行安全生产管理；三是现场施工交底不全，作业前未全面勘查施工现场情况，分析作业区域可能存在的安全风险，采取相应的防范措施预防事故的发生。四是项目主要负责人和施工负责人安全生产能力水平不足，不具备相应的安全生产知识和管理能力。

六、相关单位和人员处理建议

（一）相关单位

1、分包单位，对事故发生负有主要管理责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

2、总包单位，对事故发生负有重要管理责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

3、建设单位，因其在事故调查中被发现存在违法违规行为，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定予以行政处罚。

（二）相关人员

1、江某明，冒险作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，因其在事故中死亡，免予追究。

2、江某龙，组织提前施工的具体实施人，施工现场负责人，安排江某明进入安全生产环境不良的电井内勘查情况，在发现江某明第二次进入电井时未采取强硬措施要求其返回地面，未及时发现江某明冒险使用铁锨的行为，对施工现场的安全生产管理不到位，对事故发生负有直接领导责任，涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

3、杨某，对事故发生负有主要领导责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的相关规定，给予行政处罚。

4、镇某，对事故发生负有主要领导责任，建议由咸安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的相关规定，给予行政处罚。

七、事故教训及整改措施

（一）树牢安全发展理念。区安委会要召开警示教育会，对事故情况进行通报，深入剖析事故原因，总结事故教训，做到一处出事故，全区受教育。全区各级各部门要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，深入部署各地区、各行业安全生产工作，分析当前安全生产存在的突出问题和薄弱环节，切实履行安全生产职责。

（二）明确监管职责。全区各级各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行安全生产监管责任。各区直单位、乡镇办场要严格履行行业管理和属地管理职责，特别是各类施工项目中涉及市直单位、咸宁高新区、市管国有企业的，要积极沟通对接上级主管部门，同时向区政府报告相关情况，请求帮助解决实际问题、明确自身职责，防止出现监管盲区。

（三）强化生产经营单位主体责任。全区各生产经营主体要认真汲取事故教训，全面查摆安全生产方面存在的问题，严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度和标准要求，提升安全投入标准，加大培训教育力度，健全安全管理机构，切实履行安全生产主体责任。

咸宁市咸安区应急管理局

2023年8月31日