咸宁市医疗保障局、咸宁市财政局结合医改“三医联动”和医保基金运行实际，解决我市基本医疗保障运行过程中出现的突出问题，特制定了《关于解决当前基本医疗保障若干问题的处理意见》（咸医保发〔2019〕36号），对基本医疗分级诊疗制度、意外伤害医疗保险、门诊慢性病管理、职工医保个人账户使用范围等几个方面进行了调整，具体如下：

一、关于落实分级诊疗制度

（一）落实分级诊疗制度。严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则，控制县域外转诊率。城乡居民医保按规定县域外转诊，由所在地二级及以上综合医疗机构或医共体牵头单位（精神病、结核病和血吸虫病等专科疾病可由专科医疗机构或医保经办机构直接办理）出具转诊证明，由所在地医保经办机构办理转诊手续，住院费用按咸政办发〔2017〕35号第二十二条相关规定报销。

异地居住人员、急诊住院按咸政办发〔2017〕35号第二十二条相关规定管理。

（二）县域外市内转诊待遇。城乡居民医保住院由“市内一卡通结算管理”，调整为“县域外市内转诊结算管理”。已办理转诊手续的，到市内定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费10%、非定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费20%。

县域外市内转诊不分医疗机构级别，住院起付标准1100元，住院报销比例60%。

（三）未办转诊手续住院待遇。在县域外市内、市外未办理转诊手续或自行在县域外市内、市外定点、非定点医疗机构住院的，其基本医疗保险和大病保险住院报销比例减半。

（四）市直居民就诊。市直居民，包括按咸政办发〔2017〕35号文件划归到咸安区管理的温泉办事处城镇居民（含咸安区管理的中小学校在校学生、在园幼儿）在市级医疗机构就诊，视同县域内诊疗。

（五）农村贫困人口转诊。农村贫困人口县域外转诊仍执行咸办发〔2019〕6号规定不变。

二、关于意外伤害医疗保险

（一）年支付限额。城镇职工意外伤害医疗保险5万元，其中：基本医保支付2万元，大病保险赔付3万元；城乡居民意外伤害医疗保险3万元，其中：基本医保支付1万元，大病保险赔付2万元。

（二）除外责任。下列住院医疗费用不纳入城镇职工、城乡居民意外伤害医疗保险赔付范围：

1、违反国家法律法规的；

2、违反地方行政法规的；

3、违反基本医疗保险政策的；

4、基本医疗保险基金不予支付的。

(三)责任认定。城镇职工、城乡居民意外伤害发生时，应在24个小时内向承保的商业保险公司报案，商保公司应及时核查，属于意外伤害医疗保险赔付范围的书面通知参保患者，不属于意外伤害医疗保险赔付范围的应说明原因书面告知。意外伤害发生时参保患者（或家属）24个小时内未向承保的商业保险公司报案的，意外伤害医疗保险不予赔付。

三、关于门诊慢性病管理

（一）城乡居民医保

1、分类管理。门诊慢性病分为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类病种管理，门诊治疗、检查、购药费用，除医保乙类个人另自付费用外，其余部分基金支付比例75%。

（1）Ⅰ类病种6个：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期）、器官移植术后。

①使用靶向药（谈判药）购药费用、慢性肾衰竭透析费用，器官移植术后门诊抗排异药物费用，根据具体病种病情、疗程用药量计算配额标准；

②门诊一般检查治疗用药费用，年定额补助3000元。

以上两项门诊慢性病费用与住院费用合并计算，不超过基本医疗保险年基金最高支付限额。

（2）Ⅱ类病种14个：系统性红斑狼疮（活动期）、帕金森病、帕金森综合症、慢性重度肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）、重性精神病、高血压（合并严重并发症）、糖尿病（合并严重并发症）、心脏（脑、大血管)介入支架（搭桥）术后、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统硬化症、罕见病。

年病种基金支付限额不超过3000元，各县、市、区可根据各自的基金运行情况，在年支付限额内自行确定支付标准。

Ⅲ类病种10个：高血压、糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核。

年病种基金支付限额不超过1200元。

2、配额管理。一人患多种慢性病按1个病种配额。Ⅰ类病种按门诊大病审批程序配额，每次配额1—3个月。Ⅱ、Ⅲ类病种实行计算机系统配额，病种评定时一次性后台计入。

3、基金支付范围。门诊特殊慢性病费用由城乡居民医保统筹基金支付，其基金支付范围为本人所评定的慢性病病种（含多个病种）检查、治疗和用药合规门诊费用。超出慢性病病种年基本医疗保险基金支付限额的门诊医疗费用，不纳入大病保险赔付。

（二）城镇职工医保

1、配额管理

（1）配额与缴费同步。门诊慢性病配额根据参保单位和参保人员缴纳基本医疗保险费进度配额，欠缴基本医疗保险费期间不配额，补缴基本医疗保险费从补缴月份起配额。

（2）评定时间与待遇标准挂钩。门诊慢性病经本人申报、专家评审确定后，按本人所评定的门诊慢性病病种待遇标准，从评定的当月开始享受待遇。

（3）配额方法。Ⅰ类病种按门诊大病审批程序配额，每次配额1—3个月；Ⅱ、Ⅲ类病种实行计算机配额，病种评定时后台按缴费进度计入本人《社会保障卡》。

2、基金支付范围。门诊慢性病基金支付范围为本人所评定的慢性病病种（含多个病种）检查、治疗和用药合规门诊费用。

3、配额标准调整。慢性病病种年度医疗费配额标准调整为年度基金支付限额。二、三类病种年度基金支付限额分别不超过2200元和1800元，各县、市、区可根据各自的基金运行情况，在年支付限额内自行确定支付标准。

四、优化个人帐户使用范围

在原有支付范围的基础上，个人帐户资金用于支付：

（一）在定点医疗机构住院个人自付费用；

（二）在市外医疗机构发生的门诊（现金支付发票）合规医疗费用；

（三）在定点零售药店刷卡购买准字号药品。

五、其它

（一）《关于解决当前基本医疗保障若干问题的处理意见》（以下简称《处理意见》）由市医疗保障局负责解释。在执行期间如遇国家、省基本医疗保障政策调整时，从其规定。

（二）本《处理意见》从2020年1月1日起，与咸宁市职工医保、城乡居民医保现行政策、相关规定一并执行，与之相抵触的，以《处理意见》为准。

咸安区医疗保障局

2019年12月6日